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2009/4/26

[中醫] 傷寒論攻下法之比較

從陽明病篇245~256條  表現出來都是不大便的情形
但攻下之方各有不同,需分辦麻子仁丸、三承氣之不同



宋版傷寒論條文:
245陽脈實,因發其汗出多者,亦為太過。太過為陽絕於裏,亡津液,大便因硬也。
246脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。
247趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則難,其脾為約,麻人丸主之。
248太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。
249傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。
250太陽病,若吐、若下、若發汗,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。
251得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安,至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。
252傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。
253發熱,陽明汗多者,急下之,宜大承氣湯。
254發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯
255腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。
256陽明少陽合病,必下利。其脈不負者,順也;負者,失也。互相克賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

245條指出因為亡津液而產生津液不得入腸道而使大便硬

247條為麻子仁丸,指出脾約的治法
「太陽陽明者,脾約是也。」
「太陽病,若發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。
  不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。」
此因胃氣有熱,脾陰不足,脾之轉輸因胃熱所約束而不能使津液偏滲於膀胱
與陽明腑實類似,但卻有不同,故以麻子仁丸潤之

248、249條為調胃承氣湯,屬於瀉熱去實,調和胃氣之法
陽明內實,大便始結,故不需以破氣之藥攻之
大黃瀉熱,芒硝軟堅,甘草扶胃氣和中不傷胃

250、213、214這三條,皆是小承氣湯證
症皆可見津液外泄,腑氣不通的情形
雖裡熱盛,但大便未至燥堅之程度,僅是腸胃無法推動大便排出
故以枳實厚朴破氣通腑

251條說明了大承氣與小承氣湯使用方法
有陽明內熱,能食為胃中有熱而大便硬,但脈弱不可攻之
故以小承氣少服之,和胃通腑得小安
不大便六七日不能食,但因小便少,此津液當還入腸中,不可妄然攻下
結合上文,若小便利,津液內竭,大便成硬,方可以大承氣攻下

252~254條屬於大承氣湯之範圍,屬於急下存陰的情形
251條已經說出,小便利津液內竭,大便成硬
252條出現目中不了了睛不和,此腎液不得上輸於目
《靈樞.大惑論》:「五藏六腑之精氣,皆上注於目」
熱邪不燥胃津,必耗腎液,恐其有陰液消亡之虞,故以大承氣湯急下存陰
253條為內熱亢盛,迫津外泄,恐陰源枯竭,故仍以大承氣急下存陰
254條亦為津液內傷,腑氣不通,燥屎內結,仍為急下存陰

255條則為辦陽明實熱腹滿當下之證
《金匱.腹滿寒疝宿食》:「腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。」此為虛寒腹滿
255此條為腹滿減少的程度不足,亦為陽明裡實腹滿的特徵
以方測症,此條必有省文,腹痛,按之痛甚,大便硬,舌苔乾黃等症必見
本條即使熱象輕微,但腸胃實熱積聚如此嚴重,亦屬於當下之證
如同
《金匱.腹滿寒疝宿食》:「病者腹滿,按之不碟為虛,痛者為實,可下之,
舌黃未下者,下之黃自去。」

256條見滑數之脈,與腑有宿食之症相合。
宿食者,可見有腹滿,按之痛,大便秘或利而不爽等症,亦當用大承氣通腑攻下
初為少陽陽明合病,然陽明之脈不負,知胃熱較盛,其病歸於陽明燥化一途
使燥熱與宿食互結,腑氣不通,故當下之,宜大承氣湯。

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