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2015/8/2

思與辨-我們來聊中醫 課前提問

作者:林佑彥 中醫師




問:我想知道怎麼理解中醫?


答:

怎麼理解中醫,就像是問怎麼理解一門科學一樣。其實,中醫並沒有想像中那麼虛無飄渺,也沒有那麼的神秘。中醫是一個存在生活中的科學,不是哲學。中醫的發展,就是在古人生活的經驗中,慢慢累積、整理出一個體系,再經過不斷地篩選所留存下來的科學。



有人說,中醫不好學,中醫很抽象,但其實是我們沒有那個環境。想想看,在古代,當人們使用天干地支記錄事件、年份、時間的時候,用這些代號來幫助知識的傳播,也進而應用到了中醫。但現在的環境,大家對於五行、天干地支不是那麼熟悉,當然就覺得不好學了。

陰陽,它是一個二分法;五行,它是一個代號。陰陽五行是一個相對的概念,而不是一個絕對。而生理病理,更是實際在人體裡面存在的現象。要如何理解,就應該把自己放到那個時空背景去體會,從自己的生活經驗、身體感知去發現。中醫,其實是很直觀的。


問:我想知道除了學校課程以外我們還需要學習什麼?


答:

在學校學的中醫,是一個可能讓所有訓練出來的中醫師,有個共同的語言溝通的基礙。也是中醫學裡最基礎的知識,並不是說學了就可以到臨床上遍行無阻。

也許有人會覺得,很多人在社團學了很多技巧,或是去外面學了針灸、傷科、把脈、跟診,自己沒有學好像差人家一截。但是,去學了之後,有多少可以變得自己的呢?如果只是學到一些方法,而沒有學到內涵,這與 copy cat 有什麼差別呢?

重點不是學了多少,而是有沒有思考。如果是去學基本觀念,那倒不如在學校好好學習。如果是學臨床技巧,那倒不如先把基礎紥根了再去學,可以更快上手,甚至融會貫通。而不是圄圇吞棗一般,只會拿出學到的東西,沒學過的就不會。

比思考更重要的是互相討論。在討論之中,可以激出更多的火花;在討論之中可以知道自己什麼地方不足、不夠穩。找一些志同道合的伙伴,定期討論,三不五時互相激勵,這比去外面學了一堆更有用!


問:想問有沒有推薦的書單,以及您在中醫學習過程中有讀很多中醫典籍嗎?


答:

有哦!學生時代我也很愛買書。當書櫃開始放不下的時候,就反過來去想,我到底念了多少? 2009 年底,我大四的時候有整理過所有的書單,發現有很多買了只念一些,甚至連碰都沒碰,真正念完的只有 25 本。

後來,年級越來越大,發現很多現代人註釋的內容都不是很滿意,甚至覺得斷章取義太嚴重,所以乾脆把原文拿出來讀。才發現,很多中醫的概念與記者一樣,只拿出自己有興趣的部份解釋,看不種的就跳過。這樣學到的只是肢離破碎的片斷,而不是完整的概念。

其實,不同年級、不同背景念的書都不一樣。最近,我也重新找了中醫入門的書籍來看,從這些書裡得到的樂趣與營養反而比低年級時念書來得的更多。適合我的書不見得適合大家,而是自己親自去翻過、看過,再買回去細細品味,才是最適合大家的。

在這裡先推薦一些書給大家。先說明,小弟與這些書的作者、出版社、書局沒有任何的權利或利益交換,也沒有任何金錢借貸或契約關係哦~啾咪

大一:走進中醫、一個傳統中醫的成長歷程、小說中醫、古代的中醫–七大名醫、中醫基礎理論縱橫解析、中醫基礎理論難點解析
大二:實用中醫藏象學、中醫診斷學、用藥心得十講、郝萬山傷寒論講稿、傷寒論(熊曼琪編著)、難經發揮、黃帝內經、內經解剖生理學
大三:傷寒論義理探要、神農本草經義理探要、傷寒大論壇、黃煌叢書(仲景十大類方、仲景五十味藥對…)
大四:內外傷辨惑論、脾胃論、中西結合義理探要、金匱要略義理探要
大五:中醫各家學說、周左宇醫道精要、針灸經緯、各類中醫著作

建議選讀典籍:

黃帝內經、難經、傷寒論、金匱要略、傷寒卒病論、內外傷辨惑論、脾胃論、素問玄機原病式、瀕湖脈學、奇經八脈考、醫理真傳…


問:我想知道怎麼感受脈象?


答:

在學校,我們都有學到,脈是反應人體現階段氣血的趨勢與狀態。《靈樞.決氣》:「壅遏營氣,令無所避,是謂脈。」同一篇也講到:「上焦開發,宣五穀味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉,是謂氣。」「中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血。 」又《素問.脈要精微論》提到「診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。切脈動靜而視精明,察五色,觀五藏有餘不足,六府強弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。」「脈者,血之府也」脈本身就是營衛氣血的管道,診脈主要就是要診營衛氣血的變化。

氣血有什麼變化,既使身體還沒出現癥象,會在脈象中先改變,所以並不是說把到什麼脈就有什麼症狀…等等。其實診脈就是診氣血有什麼變化,變化在什麼地方,有沒有什麼關聯。又《素問.陰陽應象大論》說到「善診者,察色按脈,先別陰陽;審清濁,而知部分;視喘息,聽音聲,而知所苦;觀權衡規矩,而知病所主。按尺寸,觀浮沈滑澀,而知病所生;以治無過,以診則不失矣。」所以就是說其實脈學是輔助的診斷,使用其他診斷也可以知道氣血的變化。

第一種,就是很強調28脈,浮、中、沉取;寸關尺如何。用28脈得知的訊息與脈的定位去評判氣血的變化,在這個條件之下,要先了解為什麼會在這個地方出現這種脈象。第二種情形,將脈區分為「位、數、形、勢」四部份。第三種狀況,就是大家耳聞過的脈位點。

學中醫就跟獨孤九劍一樣,方法越多越好,方無定方,法無定法,重點在中心思想,也就是中醫的「道」。回到脈學,主要還是在這些的觀念架構,手法不是最重要的。手法只要有人指導,加上足夠的經驗累積,自然會學會。但如果遇到會指導的人,學得更快更輕鬆。如果可以,不能是大班授課,要有人可以1對1指導。

所以,在臨床上操作大致上會區分成幾個情形…這部份,就在演講上與大家聊囉~


問:我想問為什麼感覺好像義診的輔訓都不談傷寒?


答:

我先反問兩個問題「傷寒論念過幾次?有真正了解過傷寒論嗎?」相信許多人們都不敢說自己了解過傷寒論,畢業後許多醫師也說不太懂傷寒論,那又怎麼能要求只大一、二年的學生教傷寒論呢?

但是,小弟我在大四就當了傷寒論的助教,也開始幫大二的學弟妹們開設傷寒論讀書會XD 這種人實在是超級少的啊!而且還持續三個學期,甚至還為班上的同學複習傷寒論。為什麼我會這麼做?其實是我大二下開始學傷寒論之後,到了大三結束,已經讀過了五遍,到現在已經超過十遍。

《傷寒論》與《黃帝內經》、《金匱要略》、《溫病條辨》合稱為中醫四大經典,是值得一輩子去研讀。傷寒論的重要性,更是第一本將基礎與臨床整合起來的醫書,明確提出理論、診斷、治療、預後,甚至是誤治的臨床記錄。

傷寒論不是不談,而是不知道從什麼地方開始談。大家的年級不同、學到的知識雖然類似,但每個人熟悉度不一定一樣,要如何理解傷寒論?這在演講之中與大家分享。


問:不論是方劑或是病案好像都是時方比較多,是傷寒不好用嗎還是甚麼原因?


答:

大家知道嗎?自從《傷寒論》出現之後,到了隋唐出土、重新整理之後,中醫的發展才開始大幅躍進。這一切的契機,就是從仲景的《傷寒卒病論》開始。有了仲景的開創,才有後世的眾醫家與眾方。

其實,這個問題與上面的問題一樣,擅長用經方的人其實不多,用了知道為什麼更是少。憑良心講,我在大家這個年級的時候也有與大家一樣的想法,但我知道傷寒論不是一兩年就可以理解。有前輩說過,經方就像是利刃,時方像是小刀。但只要有心,小刀也可以砍大樹XD

經方的使用有一定的難度,也有一定的風險。試想想,時空背景與氣候條件不一樣,沒有經過調整是否能直接用在海島型氣候的台灣呢?如果使用經方,是用了就可以把病治好了嗎?除此之外,當一個人用了經方但不是用經方的思惟,這樣可以說是開經方嗎?還是這只能說是單純使用這個方來治病呢?

經方不是不好用,而是用的時間點與劑量問題。如果用得好,治療效果很快看見;但如果不小心用錯,副作用很快就出來了。使用上真的要很小心。




問:關於我們學到的辨證方法和內容在臨床(或出隊)可以怎麼應用?


答:

要在短短的幾天時間,就能把所有學到的中醫技能拿到出隊使用,說真的難度非常高,但有一些觀念的確是可以馬上運用的。回憶一下,在學校學到的中醫理論、診斷學、生理學、病理學、方劑、中藥,學了那麼多,為什麼總是不會用呢?

原來,教過之後卻沒有說怎麼用、什麼情況用、哪種條件下使用,腦中沒有一個影像、故事,是記不太起來的。舉個例子,與到病人說頭痛,腦袋中有浮出什麼影像呢?有沒有什麼想要問的呢?可以找到是什麼問題嗎?中醫強調辨證論治,而要怎麼準確判斷呢?這麼多的症狀又該怎麼找出證型呢?或是從那麼多的證型中,找到適合的方藥呢?

同一個證型會產生不同的病,但都會有關鍵的症狀及路徑。舉個例子,同樣是腎陽虛,有的用桂附八味丸,有的用真武湯,為什麼呢?此外,學過傷寒論,看到這麼多瀉心湯,每個方有什麼差別呢?小孩子的疾病可以當做大人一樣治療嗎?男生女生一樣嗎?皮膚病要怎麼治療?頭面五官怎麼辦?

還有,針灸只能治療疼痛嗎?大家知道以前針灸是拿來治療內科問題嗎?WHO提出的64個針灸適應症中,有超過一半以上是內科疾病哦,為什麼現在變成只能治療疼痛或傷科呢?有沒有聽過用針灸代替藥物呢?台灣針灸四大家有聽過幾種呢?

用文字說明並不是那麼容易,而且沒有親自看過接觸過,這些需要花時間好好思考的問題,演講當天會帶領大家一起探討!


問:以您用藥的經驗,例如那些藥使用上特別有效?那些藥不能亂用,或有先後順序?


答:

每一味藥都有獨特性,特別適合用在某些症狀或證型;有些藥用了不一定有效,可能要搭配一些藥之後才能發揮它的功力。然而,比知道用什麼藥比較有效還重要的是,治療並不是來治這個疾病,而是治這個「人」。

如果我們把疾病當做是個洪水,我們可以學大禹治水疏導的方式,或是用鯀的方法去加高堤防。短時間內用加高堤防很容易看到效果,但是如果雨下得更大,水位更高之後,仍然有潰堤的危險。在日常生活之中,我們一直都在累積導致疾病的危險因子,要怎麼減少危險因子反而是更重要的事情。

其實這個問題的背後是一個想法,大家都很想早點學會很多絕招拿出來用,也很想變強。可是一個人的絕招有那麼簡單學會嗎?在臨床上治療時,其實就像是玩電玩遊戲一樣,要一關一關過,不能急。當然有人說可以找密技、開外掛,這也是為什麼絕招大家都想學的心態。

在古代,學習本來就不容易,中醫的傳承又是師徒一代一代的流傳下來。厲害的師父不一定會教人,即使教了人也不一定學得會。中醫的基礎需要自己去落實,但理論的體會就不容易了。有些老師很會教,用貼近生活的經驗,讓學生了解這個思想;但有些老師只會照本宣課,沒有進一步解釋;又有些老師直接跳過,這樣子要學生怎麼學呢?所以,遇到會教的老師真的很幸福…

可是,更重要的是自己的學習與體會。湖南老中醫熊繼柏醫師分享過自己的學醫經驗,他年輕時讀了很多經典,但一些老醫生卻說『誰讀那樣的書啊,那書有什麼用,那書沒用。那書是講理論的,不是看病的。』是啊!講理論的書不一定能拿來看病,所以才出現了這麼多的方書、局方、湯頭,就為了治療而存在。許多醫師不念經典,只想要找到可以治療某病的方藥,就直接拿來用,卻反而不知道為何而用,為什麼有效?為什麼無效?要怎麼提升療效?

背了那麼多方藥,卻不知道遇到了疑難雜症該怎麼治。就像武俠小說中講到的『見招拆招』,但總是可能遇到高手的出現,不免就會被人破招…再加上,只照著書本上來看病,如果遇到書本上沒有的怎麼辦呢?這時候就要想想『獨孤九劍』與『太極劍法』的核心觀念–『無招勝有招!!』日劇《醫龍》裡,朝田龍太郎說過:「與教科書一樣的病歷是不存在的!」所以,要靠臨床的實踐,才有機會讓自己更加前進!


問:我想要聽一些臨床實例。


答:

每一位醫師擅長的不一樣、熟悉的方式不一樣。也許,連每個人喜歡的領域也不同,要找到適合的臨床實例,其實不容易。

臨床上形形色色的病人們,並不是每個病人都適合拿來做病例分享或探討。從病人自己的生活習慣、飲食、工作環境、家庭因素、作息,甚至是對自己身體的感知、靈敏度不同,診斷時也添加了許多不確定因素。另外,今天幫患者治療了,下次會不會回診?治療是有效還是無效?有效是為什麼、無效是為什麼?這些點都是會讓病例變複雜的原因。

還有些時候,遇到的不是單純疾病的問題,還有更多是家庭壓力、工作壓力,甚至還有所謂的業力。這時候醫師能做的真的不多,只能見招拆招。有些時候以為治得很好,但過沒多久又出現一樣的問題,甚至變得更嚴重。也有可能是在不經意的情況下,把病治好,但卻不知道為什麼。

臨床上的病例千變萬化,我將提供一些故事與大家分享。