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2014/6/2

診間手扎-20140602-中醫眼科心得-視神經萎縮

被召喚出來回覆中醫眼科心得,雖然自己覺得還沒有資格說這些東西
先說明一下,目前我所學到的與臨床上使用的不一定完全正確,是從病人身上治療過程、自己身上觀察變化與路徑、以及師兄、學長姊學弟妹提供的idea整理出來的~

因為中醫眼科的東西很多,先回覆一下學長要問的視神經萎縮的case,其它的東西陸續有空再整理好了


59歲男性,過去病史:僵直性脊椎炎併發虹彩炎trabecular meshwork阻塞青光眼視神經萎縮;脂肪肝;高血壓

主訴:視無所見已三年
現病史:雙眼青光眼3年術後仍無所見,現右眼可見微光但覺蒙霧感,左眼可微見影子,雙眼視力僅存0.01,視神經已痿縮大於75%,曾接受眼針一年多效果不彰。外觀雙眼無神,無法對焦,血絲多,暫無痿縮。自述僵直性脊椎炎引起虹彩炎,無晨僵、足跟痛。日夜節率已相反,納差,腹脹滿,大便1-2日但質硬,小便調。喜飲酒、抽菸;易怒
舌淡紅,苔黃膩。脈弦有力

這個病人是在我1028月遇到的,也是我剛開始真正看中醫眼科以來最嚴重的病人。也找過台面上的比較有名的中醫眼科醫師,丘老師、韓醫師、林醫師(這個不是我XD)

當時整個中醫眼科的觀念還是存於眼科心法、張步桃老師的東西,所以仍然是以辨證論治,以肝為主,清熱瀉火,引熱下行。但一週後給另一位醫師開藥,治療之後眼更脹不適,視物更加模糊,左眼瘀青主要是眼針之後的副作用。左眼連及巔頂側頭緊痛,右眼澀滯緊繃感。

這時候我就加強眼部用藥如木賊、密蒙花、枸杞子,配合體針(不用眼週穴位)來治療,穴位L足三里、足千金、太衝、復溜、三間、養老、外關、目窗;R太衝、足臨泣、三陰交、腎關、光明、陽陵泉、頭臨泣;B養老、絡却C百會。針完當下左眼連及巔頂側頭緊痛解除,右眼澀滯緊繃感已無,看物品可略見外觀及顏色,當時非常的振奮及開心。


一週之後,眼脹較改善,左眼瘀青較消。白天較可看見字形,亮度增加。因為上一次的治療效果大多來自針灸,且針灸的穴位使用主要是調五藏、疏通路徑為主,所以藥物治療就改成用補養心肝腎,但麻煩就開始來了…

兩天後,病人與兒子吵架,發了脾氣,虹彩炎就開始急性發作,眼科裂隙燈檢查玻璃體已模糊,免疫複合物已沉積。右眼脹,左眼瘀青較消。覺有物遮感。這時候因為沒辦法開藥,而且症狀非常的緊急,所以用水藥配合體針治療,

柴胡(自) 3.0錢 赤芍(自) 1.0錢 龍膽草(自) 1.5錢
黃芩(自) 1.5錢 淡竹葉(自) 3.0錢 石膏(自) 3.0錢
炙甘草(自) 2.0錢 川牛膝(自) 2.0錢 車前子(自) 2.0錢
生地(自) 1.5錢 決明子(自) 1.5錢 山藥(自) 1.5錢
蔓荊子(自) 1.0錢

針灸之後,患者眼脹、目赤的症狀改善,但仍然是看不到東西…而且患者非常的性急,又跑去附醫的國醫堂找眼針大師(大家都知道是誰@@,現在已經沒有在國醫堂開診了)

再一次回來是四個月之後的事情,這段時眼我接觸了更多的青光眼、白內障、黃斑部病變的患者,對於眼科比較有體系的觀念與治療方法。

患者接受了近四個月的眼針與水藥,視力從0.01進步到0.4,但又因為發了更大的脾氣又再次掉到0.01,看不到物品的影子與外形…(這我已經不想罵病人了……),於是開始跟病人溝通。

主要的病根是從脊椎而來(僵直性脊椎炎併發虹彩炎→trabecular meshwork阻塞→青光眼→視神經萎縮),但只要一針到脊椎相關的針或用到相關的藥,症狀又會加重;但神經本身是肝腎所主,視力的問題與肝腎密切相關,所以要病人乖乖配合,完全不管眼部症狀,不能急,先養肝腎,把神經修復回來再說,至少半年才會看到效果。自從這一次開始,患者稍微比較乖一點回診,因為針完症狀就改善,但維持時間大概一天,病人每次回來都說症狀更嚴重…(是那種會讓人很生氣的語氣)

過程中當然也有配合藥物治療,過程中發現只要用到脊椎與心的部份症狀都會加重,單純補肝腎陰都會改善。

到目前為止陸續治療一個半月,病人開始看到光與影子,眼部不脹但稍微有緊繃的感覺。原本活動需要家人幫忙,現在可以自己在診所裡面行走不需幫忙(我也很好奇是不是可以走樓梯或走出去坐車XD),視力部份還沒有回眼科就診,所以也沒有問他。


至目前的治療心得:



  1. 眼科的問題不是都與肝有關,五輪學說的準確率極高,兩眥心、眼瞼脾、黑睛腎、虹膜肝,這些目前沒有問題。
  2. 眼睛五藏皆會影響,視力與心、肝、腎最密切相關,初期從心論治,中後期從肝腎治。這部份與張步桃老師不同,張步桃老師認為主方以小柴胡湯為主,但我有蠻多眼科病人用小柴胡湯後反而爆炸XD 養心腎反而效果更好~
  3. 特殊感覺(五官、本體感覺)不可以忘記「心」。
  4. 用藥沒有定論,但視神經萎縮要先大補肝腎之陰。地黃丸+山藥、女貞子、枸杞、知母、杜仲皆可,再隨證加減。
  5. 針灸先從頭針開始,次手部,最後腳部。
  6. 個人用穴習慣:頭針參考朱氏頭皮針,額正中線、右側額旁2線、左側目窗;左手外關、養老;足三里、三陰交、太衝、腎關、復溜、築賓。這些是我眼科針灸的基本穴組。再隨證加減。