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2013/1/9

談“陽微結”與“小柴胡湯”

作者:林佑彥 中醫師


最近臨床上常常看到很多病人是如此表現的:「手腳冰冷、滿頭大汗、怕冷怕風、很容易感冒、兩側頭痛、眼睛乾澀紅腫、鼻塞、沒有食慾、吃一些很容易腹脹、大便不暢、脈又很沉無力…」尤其是很多小朋友都是這樣子,這其實很像是在傷寒論中所提到的「陽微結」。

《傷寒論.辨太陽病脈證并治》:「傷寒,五、六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿、口不欲食,大便鞕,脈細者,此為陽微結,必有表,復有裡也。脈沉,亦在裡也。汗出,為陽微;假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡。此為半在裡,半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。」(宋版148)


什麼是陽微結?


仲景於《傷寒論》中描述陽微結之症狀有:「頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿、口不欲食,大便鞕,脈細」,指出陽微結仍屬少陽之範疇。但從「微惡寒,手足冷,心下滿、口不欲食,大便鞕,脈細或沉」來看,與《傷寒論》中對於少陰病的描述如:

脈微細,但欲寐、欲吐不吐,自利而渴、惡寒而踡臥、吐、利、手足冷或溫…等症極為相似,但在這些症狀之中出現了「頭汗出」這個外症的存在,使得整個疾病的本質有了不同變化。除了亡陽亡陰的脫汗而出之外,一般汗症多屬陽症,「頭汗出」在整個《傷寒論》之中出現在幾個條文之中:

太陽病,中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,其身發黃。陽盛則欲衄,陰虛小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹滿微喘,口乾咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床;小便利者,其人可治。(宋版111)

太陽病,脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛,頭痛發熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊憹,陽氣內陷,心下因鞕,則為結胸,大陷胸湯主之。若不結胸,但頭汗出,餘處無汗,劑頸而還,小便不利,身必發黃。(宋版134)

傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。(宋版147)

陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。(宋版228)

陽明病,發熱、汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。(宋版236)

從以上的條文可以看到,陽證多會汗出,而頭汗出多屬於陽明的範疇。但回到「陽微結」這個條文來看,在一派的陰症的少陰之中,出現了屬陽證的「頭汗出」,表示了「陽微結」病機屬於「一半在少陰,一半在陽明」的「半表半裡」。正因為如此,原條文中才出現了「此為半在裡,半在外也」的說法。


但頭汗出就是陽微結嗎?


但千萬別忘了,《素問.生氣通天論》有提到:「因於濕,首如裏」的說法,田安然老師認為此因為濕性阻滯氣機、清陽不升、其重濁特性使然。如同《醫貫》所稱:「濕氣蒸於上故頭重」,除非本身的特性或與風、熱相結合,上蒸頭目,就容易產生但頭汗出之症。

重新回過頭來看,如果是屬於半表半裡的陽微結,這些症狀該如何解釋?原條文之中說明了一句:「假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡」,就已經排除了少陰。其實陽微結與純陰結都有類似的表現,「微惡寒、手足冷、脈細」在此是因為陽鬱於裡不得外達,脈道阻滯,氣血不達四末所致,並非真正的裡虛寒證。

既然排除了裡寒的陰結,自然就是裡實的陽結了。但陽結證多見腹滿痛、潮熱,此處卻只見「心下滿、口不欲食」,說明了熱結程度較輕的「陽微結」。

但是,我們看一看這一條的前一個條文是在說什麼,就會發現一件很有趣的事情。《傷寒論.辨太陽病脈證并治》:「傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯主之。」(147)

我們發現到,柴胡桂枝乾薑湯所描述的症狀「胸脅滿、微結(大便微結?胸脅微結?)、小便不利、但頭汗出、心煩」,這些怎麼與陽微結的症狀那麼相似?且反觀陽微結的條文:「此為陽微結,必有表,復有裡也。脈沉,亦在裡也。汗出,為陽微;假令純陰結,不得復有外證,悉入在裡。此為半在裡,半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。」


為什麼仲景的文字會有點跳脫?


這整段的語氣突然跳脫仲景於其它條文的寫法,且在東漢末年的戰亂時代,文字記載應該是越簡短越好,不太可能會用這麼長的篇幅去解釋一件事情。因此,陳淼和老師認為這一段是後人增加進去,補充說明柴胡桂枝乾薑湯。且看到日本康治本傷寒論,這一整段是用小字標記,應該不是屬於傷寒論的原文。故宋版子目把陽微結的條文改成「傷寒,五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,不欲食,大便鞕,脈細者,為陽微結,非少陰也,可與小柴胡湯。」


各註家如何解釋?


撇開版本的爭議,我們來看幾個有名的註家如何說明本條文?

成無己《註解傷寒論》:「傷寒五六日,邪當傳裡之時,頭汗出,微惡寒者,表仍未解也。手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,邪結於裡也。大便硬為陽結,此邪熱雖傳於裡,然以外帶表邪,則熱結猶淺,故曰陽微結。脈沉雖為在裡,若純陰結,則更無頭汗惡寒之表證。諸陰脈皆至頸胸中而還,不上循頭,今頭汗出,知非少陰也。與小柴胡湯,以除半表半裡之邪。服湯已,外證罷,而不了了者,為裡熱未除,與湯取其微利,則愈,故云得屎而解。」

評:算是把陽微結的鑑別點「頭汗出」抓出來,可以參考。

柯韻伯《傷寒來蘇集》:「大便硬謂之結,脈浮數能食曰陽結,沉遲不能食曰陰結,此條俱是少陰脈,謂五六日又少陰發病之期,若謂陰不得有汗,則少陰亡陽,脈緊汗出者有矣,然亡陽與陰結有別,亡陽咽痛吐利,陰結不能食不而大便反硬也,亡陽與陽結亦有別,三陰脈不至頭,其汗在身,三陽脈盛於頭,陽結則汗在頭也,邪在陽明,陽盛,故能食,此謂純陽結,邪在少陽,陽微,故不欲食,此謂陽微結,宜屬小柴胡矣,然欲與柴胡湯,必究其病在半表,而微惡寒,亦可屬少陰,但頭汗,始可屬之少陽,欲反覆講明頭汗之義,可與小柴胡而勿疑也,上焦得通,則心下不滿而欲食,津液得下,則大便自軟而得便矣,此為少陰少陽之疑似證。」

評:柯琴藉由服小柴胡湯之後「上焦得通,津液得下」的作用,闡明治陽微結通大便之理,頗為合情合理。

吳謙《醫宗金鑑》:「傷寒五、六日,雖表有頭汗出,微惡寒之陽邪未罷,裡有心下滿,口不欲食,大便硬之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰:此為陽微結,必有表復有裡也。然脈沉細,似乎裡陰盛,而頭汗出,則為表陽鬱也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在裡之純陰結矣。夫既非悉入在裡之純陰結,此必為半在裡、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之硬未除,自宜利其大便使得屎而解也。」

評:吳謙說了「三陰不得有汗」其實有點危險,其實少陰的亡陽有脫汗,厥陰熱證也有汗出,且通脈四逆湯還提到「汗出而厥」,並不是三陰不得汗出,也是要留意一下。

喻昌《尚論篇》:「陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出為亡陽之證,非半表半裡之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假今純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。」

評:喻嘉言當是明理之人,提出陽微結其實是「陽邪微結未盡散」,可以做為參考。

程應旄《傷寒論輯義》:「凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則為陽熱鬱結之診,無關少陰也。可見陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰矣。」

評:程應旄提到很重要的想法,「陽氣一經鬱結,不但陽證似陰,並陽脈亦似陰。」常常在臨床上會看到很多吃冰飲冷、西藥狂吃的病人,人體的陽氣就一直被鬱結在裡面,反而出現很像陰證,且越吃冰越不能散熱,越渴越煩熱。


陽微結不只存在少陽病篇


其實,從這一條我們也可以在少陰病篇看到類似的條文。《傷寒論.辨少陰病脈證并治》:「少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。」(宋版228)這也是因為陽邪鬱結不得宣通所致,但與陽微結相比,少了心下滿、口不欲食、大便鞕的症狀,所以處方上也比較沒有著重在脾胃氣血的參、薑、棗,反而是宣通氣機的枳、芍。

然而,少陽病的產生是建立在少陽樞機不利之上,以及氣血相對低下時,邪氣趁勢而侵入半表半裡之間,如同條文中提及的「血弱氣盡,腠理開」、「續得寒熱,發作有時,經水適斷」、「傷寒差以後」以及《金匱要略》的「產婦鬱冒,其脈微弱」,都是建立在氣血不足的情況之下。再加上仲景生存的年代(東漢和平元年-建安24年,西元150-219年),正處於東漢末年的三國之亂,雖然仲景在南陽一帶活動(即當時的荊州,相對於其它州郡較為安定),但荊州向來皆是兵家必爭之地,動亂頻繁,疫病流行,加上當時正值小冰河期(見《從春秋到兩漢我國古代的氣候變遷》一文),所以用藥上仲景就非常重視脾胃,而小柴胡湯的組成也有相當大的比例在脾胃藥(人參、甘草、生薑、大棗)。


所以,小柴胡湯怎麼用?


縱觀所有小柴胡湯有出現過的症狀如下:

頭面五官:頭痛、頸項強、鼻乾、頭汗出、耳前後腫、鬱冒

全身症狀:往來寒熱、身熱、潮熱、日晡所發潮熱、如瘧狀、惡風、微惡寒、嗜臥、短氣、心煩、不得汗、一身及目悉黃、渴
胸脅心下:胸滿脅痛、胸脅苦滿、脅下滿、心下滿、腹中急痛

消化系統:乾嘔不能食、嘿嘿不欲飲食、不欲食、喜嘔、時時噦

四肢: 手足溫、手足冷、四肢苦煩熱

二便: 大便鞕、不大便、大便溏,小便自可、小便難

脈象: 脈浮、細、沉、弦浮大、沉緊、微弱、陽脈澀陰脈弦


若加上少陽病可以出現的症狀,還會有:口苦、咽乾、兩耳無所聞、目赤、目眩。這麼多的症狀其實還是建構在《靈樞.營衛生會篇》裡所言的「中焦亦並胃中,出上焦之後,此所受氣者,泌糟務,蒸津液,化其精微,上注於肺脈,乃化而為血,以奉生身。」若營血弱而衛氣盡者,在表的肺衛不固,腠理開,邪氣入即與正氣博結於脅下,進而引起經脈、藏府之間的問題,產生少陽症。

田安然老師所著的《傷寒論義理探要》書中提及,無論是太陽表邪造成的柴胡湯證,抑或是陽明邪盛造成的柴胡湯證,只要造成血氣虛弱,邪鬱於上,進而導致腠理開闔失司,邪氣入,造成肝膽脾胃不和諸症,都可治以小柴胡湯。

但要留意的是,小柴胡湯證所云的「半表半裡」這個情形,與氣機的通暢與否有關,若邪再往內侵襲,可能會往陽明或太陰進行。


小柴胡湯之後的變證


若見清陽下陷,濁氣上逆的陽明邪盛處以大柴胡湯;若大柴胡湯證過利,用柴胡加芒硝湯;若小柴胡證兼表則用柴胡桂枝湯;若小柴胡湯證兼見寒結,會使用柴胡桂枝乾薑湯;若似小柴胡湯證,但見虛寒,則要改以小建中湯;如果見脈遲浮弱,手足溫,不能食,小便難…等太陰裡虛,則不能用小柴胡湯的苦味藥(如柴胡、黃芩),用之反而會使脾氣更虛而成噦。

許多醫師很喜歡用小柴胡湯作為萬用方,皆是受到「傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具」所影響。張步桃老師講著的《傷寒大論壇》中有提到,「仲景的條文在告訴我們治療的大原則之外,還是有例外的情況。臨證時不可太死板。」

即吳謙說的:「惟在臨證詳察,因病施治,不可執一也。」辨證處方時,仍然要掌握住大原則,才能在「見一證便是,不必悉具」之中走出一條道路。

總結,小柴胡湯產生的病因病機即是《傷寒論.辨太陽病脈症并治》的「血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明;以法治之。」(宋版97)

這一個條文,雖然小柴胡湯的病機與少陽有關,但與太陽、陽明、三陰皆有關聯性,故陸淵雷在《傷寒論今釋》中寫道「仲景之少陽來自太陽,傳諸陽明,故柴胡證不可次於陽明之後,即不可側於少陽篇矣。」其作用即如同張志聰於《傷寒論集注》所稱「從中土而達太陽之氣於外」,不能只用於少陽病。

更不能把三焦病與少陽病綁在一起,如五苓散、苓桂朮甘湯、齋氣湯、厚朴生薑半夏甘草人參湯、真武湯…都有三焦症狀,三焦病絕非少陽病專有。小柴胡湯使用上,即是在正氣虛的情況下,氣火微結傷陰,用人參、炙草益其陰氣,用柴胡黃芩以清裏透外而解,並不是和解少陽之主方,更不是治肝膽病之方,應該要釐清才是。



參考資料



  1. 《傷寒論》 漢.張仲景 原著 宋.林億 校正 明.趙開美 刻印
  2. 《傷寒大論壇》 張步桃 講著
  3. 《傷寒卒病論台灣本》 陳淼和 編著,集夢坊出版社
  4. 《傷寒論》熊曼琪 編著,人民衛生出版社
  5. 《傷寒論義理探要》 田安然 著,知音出版社
  6. 《醫宗金鑑.傷寒論註》 清.吳謙 編著